作者簡介
邱立新，就職於復旦大學附屬腫瘤醫院腫瘤內科。主要從事胃癌、腸癌等惡性腫瘤的化療、靶向治療、免疫治療和研究。創辦了腫瘤科普公眾號「邱立新醫生（qiulixinyisheng）」。
在International Journal of Cancer、European Journal of Cancer等發表SCI論文65篇，累計影響因子約300 分，其中第一或並列第一作者SCI論文40篇，累計影響 因子約180分。副主編《贏在論文*術篇》、參編《實用循證醫學方法學》。負責國家自然科學基金、中國臨床腫瘤學科學基金等。獲得教育部科技進步二等獎、上海市醫學科技進步獎三等獎、上海醫學院首屆青年學者論壇二等獎等 。
惡性腸梗阻(MB0)是指原發性或轉移性惡性腫瘤造成的腸道梗阻。
國外文獻報道，晚期原發性或轉移性腫瘤並發腸梗阻的發生率為5%～43%。最常見並發腸梗阻的原發腫瘤為卵巢癌(5.5%～51%)、結直腸癌(10%～28%)和胃癌(30%～40%)，鑒於在我國胃癌發病率為消化道腫瘤的首位，胃癌並發MBO的比例可能更高)。
小腸梗阻較大腸梗阻更為常見(61%和33%)，>20%的患者大腸和小腸同時受累。卵巢癌並發MBO占癌性小腸梗阻的50%，占癌性大腸梗阻的37%。
MBO病因分為癌性和非癌性兩類。癌症侵犯和播散是導致機械性腸梗阻的主要原因；非癌性病因所致MBO佔3％～48％，也是功能性腸梗阻的常見病因。引起MB0的非癌性病因有手術或放療後腸粘連、低鉀血症、體弱衰竭所致糞便嵌塞等。
診斷要點
1、惡性腫瘤病史；
2、既往未行或曾行腹部手術、放療或腹腔內灌注藥物治療；
3、間歇性腹痛、腹脹、噁心、嘔吐等癥狀，伴或不伴肛門排氣或排便；
4、腹部體檢可見腸型、腹部壓痛、腸鳴音亢進或消失；
5、腹部CT或X線腹部平片可見：腸腔明顯擴張和多個液平面。
小腸梗阻x線
結腸梗阻x線
手術治療
1、手術治療適應證：粘連引起的機械性梗阻；局限腫瘤造成的單一部位梗阻；對進一步化療可能會有較好療效的患者(化療敏感者)。
2、手術治療絕對禁忌證：近期開腹手術證實無法進一步手術；既往腹部手術顯示腫瘤瀰漫性轉移；累及胃近端；影像學檢查證實腹腔內廣泛轉移，並且造影發現嚴重的胃運動功能障礙；觸及瀰漫性腹腔內腫物；大量腹水，引流後複發。
3、可選擇的手術方案：松解粘連；腸段切除；腸段吻合；腸造瘺。
藥物治療
惡性腸梗阻的診斷一旦確定，就可以開始使用奧曲肽(開始劑量可選擇150 mg皮下注射bid，最大劑量可達300 mg bid)；適當選用阿片類藥物(如嗎啡、芬太尼等)；適當選用止吐葯(促進胃腸蠕動的藥物，如胃復安，只適合於不完全性腸梗阻)；適當選用抗膽鹼葯東莨菪鹼、山莨菪鹼(常用於阿片類藥物效果不佳的腹部絞痛)；如果保守治療3—5 d無效，可以間斷使用皮質激素，地塞米松的用量可以達到60 mg／d 。
止痛藥物
1、阿片類藥物：可根據病情選擇嗎啡、芬太尼等強阿片類鎮痛葯。對於無法口服用藥的患者，首選芬太尼透皮貼劑，或嗎啡皮下、肌肉或靜脈注射。
阿片類鎮痛葯的臨床用藥應遵循WHO癌症疼痛治療指南，規範化、個體化用藥。此外，對於未明確病因的腸梗阻患者，應注意使用阿片類葯可能影響病情觀察和手術決策。2、抗膽鹼類葯：包括山莨菪鹼，可用於阿片類藥單葯控制不佳的腹部絞痛。抗膽鹼類葯不能透過血腦屏障，因此中樞性不良反應(如失眠和欣快)較阿片類葯少。
止吐藥物
促動力藥物：代表藥物為甲氧氯普胺(胃復安)，適用於腸梗阻早期、不完全性梗阻。由於促動力類止吐葯可能會引發腹部絞痛，故不推薦用於完全性機械性腸梗阻。
中樞止吐藥物：根據病情選擇神經安定類藥物，如氟哌啶醇、氯丙嗪和丙氯拉嗪等；或抗組胺葯，如茶苯海明、塞克利嗪。
激素類藥物
地塞米松常用於鎮痛或止吐治療的輔助用藥。但由於用糖皮質類激素有致不良反應的風險，因此使用激素治療MBO時需要權衡其利弊風險。
抗分泌類
抗膽鹼類：如氫溴酸東莨菪鹼、山莨菪鹼等。相對於抑制平滑肌的蠕動作用，抗膽鹼類葯對胃腸道腺體分泌的抑制作用較弱。
生長抑素類似物: 如奧曲肽 ，國外大量研究證實，與抗傳統抗膽鹼類葯相比，奧曲肽能更好地控制噁心、嘔吐癥狀，減少胃腸道分泌量。在MBO早期，奧曲肽與促胃腸動力葯聯用，可能逆轉MBO惡性進展。
長效奧曲肽：單次肌肉注射，每月1次，長效奧曲肽可更有效地持續控制MBO癥狀，增強患者用藥的依從性。對奧曲肽短期治療有效的MBO患者，換用長效奧曲肽，可以安全有效地維持癥狀的持續緩解。推薦用於奧曲肽治療有效、預期生存期>1個月的MBO患者。
補液
1、補液量 ：研究顯示，每日腸外補液量>1 L者，可顯著減輕噁心癥狀。但是補液過多可能導致胃腸道分泌量增加。一般每日補液量為1～1.5 L。
2、補液成分 ：5%葡萄糖溶液、0.9%氯化鈉溶液均為常用補液製劑。高張溶液提高血漿滲透壓，促進利尿，並影響腎素—血管緊張素—醛固酮系統。可選擇性使用高張溶液，抑制體液瀦留的惡性循環。
全胃腸外營養(TPN)
TPN在MBO治療中的作用存在爭議，其一方面可延長患者的生存時間，另一方面可導致併發症，延長不必要的住院時間。TPN不應作為MBO患者的常規治療，僅選擇性用於某些MBO患者(腫瘤生長緩慢、可能因為飢餓而非腫瘤擴散而死亡者)。
Cozzagliao等的研究結果顯示：TPN適用於Karnofsky行為狀態(KPS)評分>50%，而且預期生存時間>2個月的MBO患者。
自張性金屬支架
自張性金屬支架：可選擇性用於十二指腸或直腸梗阻的患者，禁用於多部位腸梗阻和腹腔病變廣泛的患者。該治療費用高，在MBO的應用價值存在較大爭議。
多項臨床研究結果顯示，自張性金屬支架可以使梗阻的腸腔再通，術後可能進食少量的食物。常見併發症包括局部疼痛、腸出血和腸穿孔。
鼻胃管引流(NGT)
NGT僅推薦用於需要暫時性減少胃瀦留的MBO患者。長期使用NGT僅限於藥物治療不能緩解癥狀而又不適於行胃造瘺手術的患者。
END
1.預防Hp陰性特發性潰瘍性出血的複發，H2RA比PPI的療效「差多少」？
2.柳葉刀大型研究揭秘：任何類型的息肉都能增加患者結直腸癌的發生率、死亡率
3.胃部劇烈擴張，這個病因大多數人沒聽過 | 病例學習
4.NEJM上消化道出血：與「傳統」24h內內鏡干預比較，12h內干預是吉是凶？| 專家視角
腫瘤患者常見的併發症腸梗阻，到底該如何處理？| 臨床必備
作者簡介
邱立新，就職於復旦大學附屬腫瘤醫院腫瘤內科。主要從事胃癌、腸癌等惡性腫瘤的化療、靶向治療、免疫治療和研究。創辦了腫瘤科普公眾號「邱立新醫生（qiulixinyisheng）」。
在International Journal of Cancer、European Journal of Cancer等發表SCI論文65篇，累計影響因子約300 分，其中第一或並列第一作者SCI論文40篇，累計影響 因子約180分。副主編《贏在論文*術篇》、參編《實用循證醫學方法學》。負責國家自然科學基金、中國臨床腫瘤學科學基金等。獲得教育部科技進步二等獎、上海市醫學科技進步獎三等獎、上海醫學院首屆青年學者論壇二等獎等 。
惡性腸梗阻(MB0)是指原發性或轉移性惡性腫瘤造成的腸道梗阻。
國外文獻報道，晚期原發性或轉移性腫瘤並發腸梗阻的發生率為5%～43%。最常見並發腸梗阻的原發腫瘤為卵巢癌(5.5%～51%)、結直腸癌(10%～28%)和胃癌(30%～40%)，鑒於在我國胃癌發病率為消化道腫瘤的首位，胃癌並發MBO的比例可能更高)。
小腸梗阻較大腸梗阻更為常見(61%和33%)，>20%的患者大腸和小腸同時受累。卵巢癌並發MBO占癌性小腸梗阻的50%，占癌性大腸梗阻的37%。
MBO病因分為癌性和非癌性兩類。癌症侵犯和播散是導致機械性腸梗阻的主要原因；非癌性病因所致MBO佔3％～48％，也是功能性腸梗阻的常見病因。引起MB0的非癌性病因有手術或放療後腸粘連、低鉀血症、體弱衰竭所致糞便嵌塞等。
診斷要點
1、惡性腫瘤病史；
2、既往未行或曾行腹部手術、放療或腹腔內灌注藥物治療；
3、間歇性腹痛、腹脹、噁心、嘔吐等癥狀，伴或不伴肛門排氣或排便；
4、腹部體檢可見腸型、腹部壓痛、腸鳴音亢進或消失；
5、腹部CT或X線腹部平片可見：腸腔明顯擴張和多個液平面。
小腸梗阻x線
結腸梗阻x線
手術治療
1、手術治療適應證：粘連引起的機械性梗阻；局限腫瘤造成的單一部位梗阻；對進一步化療可能會有較好療效的患者(化療敏感者)。
2、手術治療絕對禁忌證：近期開腹手術證實無法進一步手術；既往腹部手術顯示腫瘤瀰漫性轉移；累及胃近端；影像學檢查證實腹腔內廣泛轉移，並且造影發現嚴重的胃運動功能障礙；觸及瀰漫性腹腔內腫物；大量腹水，引流後複發。
3、可選擇的手術方案：松解粘連；腸段切除；腸段吻合；腸造瘺。
藥物治療
惡性腸梗阻的診斷一旦確定，就可以開始使用奧曲肽(開始劑量可選擇150 mg皮下注射bid，最大劑量可達300 mg bid)；適當選用阿片類藥物(如嗎啡、芬太尼等)；適當選用止吐葯(促進胃腸蠕動的藥物，如胃復安，只適合於不完全性腸梗阻)；適當選用抗膽鹼葯東莨菪鹼、山莨菪鹼(常用於阿片類藥物效果不佳的腹部絞痛)；如果保守治療3—5 d無效，可以間斷使用皮質激素，地塞米松的用量可以達到60 mg／d 。
止痛藥物
1、阿片類藥物：可根據病情選擇嗎啡、芬太尼等強阿片類鎮痛葯。對於無法口服用藥的患者，首選芬太尼透皮貼劑，或嗎啡皮下、肌肉或靜脈注射。
阿片類鎮痛葯的臨床用藥應遵循WHO癌症疼痛治療指南，規範化、個體化用藥。此外，對於未明確病因的腸梗阻患者，應注意使用阿片類葯可能影響病情觀察和手術決策。2、抗膽鹼類葯：包括山莨菪鹼，可用於阿片類藥單葯控制不佳的腹部絞痛。抗膽鹼類葯不能透過血腦屏障，因此中樞性不良反應(如失眠和欣快)較阿片類葯少。
止吐藥物
促動力藥物：代表藥物為甲氧氯普胺(胃復安)，適用於腸梗阻早期、不完全性梗阻。由於促動力類止吐葯可能會引發腹部絞痛，故不推薦用於完全性機械性腸梗阻。
中樞止吐藥物：根據病情選擇神經安定類藥物，如氟哌啶醇、氯丙嗪和丙氯拉嗪等；或抗組胺葯，如茶苯海明、塞克利嗪。
激素類藥物
地塞米松常用於鎮痛或止吐治療的輔助用藥。但由於用糖皮質類激素有致不良反應的風險，因此使用激素治療MBO時需要權衡其利弊風險。
抗分泌類
抗膽鹼類：如氫溴酸東莨菪鹼、山莨菪鹼等。相對於抑制平滑肌的蠕動作用，抗膽鹼類葯對胃腸道腺體分泌的抑制作用較弱。
生長抑素類似物: 如奧曲肽 ，國外大量研究證實，與抗傳統抗膽鹼類葯相比，奧曲肽能更好地控制噁心、嘔吐癥狀，減少胃腸道分泌量。在MBO早期，奧曲肽與促胃腸動力葯聯用，可能逆轉MBO惡性進展。
長效奧曲肽：單次肌肉注射，每月1次，長效奧曲肽可更有效地持續控制MBO癥狀，增強患者用藥的依從性。對奧曲肽短期治療有效的MBO患者，換用長效奧曲肽，可以安全有效地維持癥狀的持續緩解。推薦用於奧曲肽治療有效、預期生存期>1個月的MBO患者。
補液
1、補液量 ：研究顯示，每日腸外補液量>1 L者，可顯著減輕噁心癥狀。但是補液過多可能導致胃腸道分泌量增加。一般每日補液量為1～1.5 L。
2、補液成分 ：5%葡萄糖溶液、0.9%氯化鈉溶液均為常用補液製劑。高張溶液提高血漿滲透壓，促進利尿，並影響腎素—血管緊張素—醛固酮系統。可選擇性使用高張溶液，抑制體液瀦留的惡性循環。
全胃腸外營養(TPN)
TPN在MBO治療中的作用存在爭議，其一方面可延長患者的生存時間，另一方面可導致併發症，延長不必要的住院時間。TPN不應作為MBO患者的常規治療，僅選擇性用於某些MBO患者(腫瘤生長緩慢、可能因為飢餓而非腫瘤擴散而死亡者)。
Cozzagliao等的研究結果顯示：TPN適用於Karnofsky行為狀態(KPS)評分>50%，而且預期生存時間>2個月的MBO患者。
自張性金屬支架
自張性金屬支架：可選擇性用於十二指腸或直腸梗阻的患者，禁用於多部位腸梗阻和腹腔病變廣泛的患者。該治療費用高，在MBO的應用價值存在較大爭議。
多項臨床研究結果顯示，自張性金屬支架可以使梗阻的腸腔再通，術後可能進食少量的食物。常見併發症包括局部疼痛、腸出血和腸穿孔。
鼻胃管引流(NGT)
NGT僅推薦用於需要暫時性減少胃瀦留的MBO患者。長期使用NGT僅限於藥物治療不能緩解癥狀而又不適於行胃造瘺手術的患者。
END
1.預防Hp陰性特發性潰瘍性出血的複發，H2RA比PPI的療效「差多少」？
2.柳葉刀大型研究揭秘：任何類型的息肉都能增加患者結直腸癌的發生率、死亡率
3.胃部劇烈擴張，這個病因大多數人沒聽過 | 病例學習
4.NEJM上消化道出血：與「傳統」24h內內鏡干預比較，12h內干預是吉是凶？| 專家視角